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Ficha de Inscripción Trofeo Mainada

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AGRUPACIÓN DEPORTIVA

HOSPITAL DE BENASQUE

PABELLÓN POLIDEPORTIVO s/n

email: adhospitaldebenasque@hotmail.com

22440 BENASQUE (Huesca)

FICHA INSCRIPCIÓN- X EDICICIÓN TROFEO MAINADA

LLANOS DEL HOSPITAL - DOMINGO 4 DE MARZO DE 2012

APELLIDOS  
NOMBRE  
DOMICILIO  
POBLACIÓN – C.P.  
PROVINCIA  
FECHA DE NACIMIENTO  
CLUB  
TELÉFONO  
E.MAIL  

Autorizo a mi hijo/a a participar en la prueba asumiendo las responsabilidades que se puedan derivar o ser consecuencia de su participación.

Firma

COSTE DE LA INSCRIPCIÓN = 4.-€,

Socios Club= 3.-€

(Pago a la retirada del dorsal)

NOTA: Fecha límite de inscripción viernes 2 de marzo a las 15 horas.

PROTECCIÓN DE DATOS:

Por la presente doy mi autorización a la A.D.Hospital de Benasque, para poder hacer uso de imágenes y fotografías relacionadas con esta actividad y en las que pueden figurar mi hijo/a en acciones promocionales deportivas del Club, así como la utilización de mis datos personales únicamente con una finalidad organizativa dentro del Club.

En caso de desacuerdo, ponerse en contacto cuanto antes con la Agrupación Deportiva Hospital de Benasque.